摘要：目的 了解輸入性瘧疾的臨床特點(diǎn)，抗瘧疾藥治療效果，為臨床診治提供參考依據(jù)。方法 對(duì)2008年1月至2018年6月筆者所在醫(yī)院感染病科收住的90例非洲務(wù)工瘧疾患者的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、治療方案進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 90例患者均有發(fā)熱現(xiàn)象，伴畏寒寒戰(zhàn)84例，貧血30例，脾腫大24例。出現(xiàn)并發(fā)癥57例，其中急性肝損害18例，急性血管內(nèi)溶血15例，急性腎衰竭6例，腦型瘧疾9例，肺病變9例。血小板減少有66例，其中嚴(yán)重減少18例，淋巴細(xì)胞減少60例，出現(xiàn)黃疸者共63例，以間接膽紅素升高為主，ALT升高42例。血檢瘧原蟲(chóng)陽(yáng)性率57例，其中間日瘧15例，惡性瘧18例，分型不詳24例，根據(jù)情況選用不同抗瘧藥物治療，所有病例最終均有效控制癥狀。結(jié)論 輸入性瘧疾臨床癥狀典型，有急性肝損害、急性血管內(nèi)溶血、急性腎衰竭、腦型瘧疾及肺病變等常見(jiàn)并發(fā)癥。血檢瘧原蟲(chóng)陽(yáng)性率較高。血小板減少較普遍且較嚴(yán)重，淋巴細(xì)胞比例嚴(yán)重減少者病情重。腎損害比例高。常用抗瘧藥物能有效控制癥狀。
關(guān)鍵詞：輸入性瘧疾; 臨床特點(diǎn); 治療;
瘧疾是由按蚊叮咬傳播瘧原蟲(chóng)引起的寄生蟲(chóng)病。瘧疾患者及帶瘧原蟲(chóng)者為傳染源，主要流行在熱帶及亞熱帶，其次是溫帶。隨著我國(guó)衛(wèi)生水平的提高，對(duì)疾病防疫工作的加強(qiáng)，瘧疾的發(fā)病率明顯降低。但隨著國(guó)際交流的增加，到國(guó)外工作的人員逐年增加，特別是非洲和東南亞國(guó)家的發(fā)病率很高，致使輸入性瘧疾病例增加。筆者所在醫(yī)院感染病科近年收治的瘧疾主要來(lái)自非洲的務(wù)工人員，為了解其臨床特點(diǎn)，介紹如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2008年1月至2018年6月筆者所在醫(yī)院感染病科收住的90例瘧疾患者，均為男性，年齡31～53歲，平均年齡（39.8±2.64）歲。所有患者均在非洲國(guó)家務(wù)工，工作時(shí)間1到96個(gè)月不等。入選標(biāo)準(zhǔn)至少符合下列三項(xiàng)（1）有瘧疾流行地區(qū)居住史。（2）有周期性發(fā)熱、畏寒、熱后大汗等典型臨床表現(xiàn)。（3）外周血涂片查到瘧原蟲(chóng)。（4）抗瘧治療有效，并發(fā)癥急性肝損害診斷標(biāo)準(zhǔn)：谷丙轉(zhuǎn)氨酶≥200UL或谷丙轉(zhuǎn)氨酶不同程度升高伴總膽紅素≥85umol/L；急性血管內(nèi)溶血：寒戰(zhàn)、高熱、腰痛伴血紅蛋白尿，有急性貧血與黃疸；急性腎衰竭：尿少，尿蛋白陽(yáng)性，血肌酐≥265.2umol/L；腦型瘧疾：頭痛、譫妄、意識(shí)障礙或抽搐、腦膜刺激征陽(yáng)性；肺病變：咳嗽、咳痰，胸片提示肺炎或肺間質(zhì)性病變伴少量胸腔積液，抗瘧治療有效。
1.2研究方法
對(duì)90例輸入性瘧疾的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。按照設(shè)計(jì)的調(diào)查表記錄患者的臨床表現(xiàn)、治療情況及轉(zhuǎn)歸。登記血涂片，直接鏡檢瘧原蟲(chóng)，血常規(guī)，尿常規(guī)，血生化，止凝血功能，x線胸片等項(xiàng)指標(biāo)。
1.3 治療及治愈標(biāo)準(zhǔn)
依照《抗瘧藥使用規(guī)范》，對(duì)90例患者進(jìn)行規(guī)范治療，患者臨床癥狀和體征緩解。體溫恢復(fù)正常，頭痛、全身及四肢關(guān)節(jié)酸痛等癥狀好轉(zhuǎn)，肝、腎功能正常，血紅蛋白、血小板回升，末梢血檢瘧原蟲(chóng)連續(xù)兩次（間隔24h）為陰性。再燃：臨床治愈28d后再次出現(xiàn)發(fā)熱等癥狀，瘧原蟲(chóng)檢查為陽(yáng)性者。
2 結(jié)果
2.1 輸入性瘧疾發(fā)作情況及瘧原蟲(chóng)檢出情況
90例中曾在當(dāng)?shù)匕l(fā)病48例，瘧疾發(fā)作次數(shù)最多10次，最少2次，42例回國(guó)后首次發(fā)病。90例癥狀發(fā)作發(fā)生在回國(guó)后2～60天，其中6例各出現(xiàn)復(fù)發(fā)1次。90例血涂片檢出瘧原蟲(chóng)57例（63.33%），其中間日瘧15例，惡性瘧18例，分型不詳24例。
2.2 輸入性瘧疾的臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥
輸入性瘧疾臨床表現(xiàn)多樣，所有病例均有發(fā)熱現(xiàn)象，體溫多在38.5℃以上，最高體溫42℃，發(fā)熱常伴有明顯的畏寒、寒戰(zhàn)、貧血及脾大，熱型多不規(guī)則。90例中出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥57例，主要有急性肝損害、急性血管內(nèi)溶血、急性腎衰竭、腦型瘧疾及肺病變。輸入性瘧疾的癥狀、體征及并發(fā)癥。見(jiàn)表1
表1 輸入性瘧疾的臨床表現(xiàn)
2.3 輸入性瘧疾的實(shí)驗(yàn)室檢查
輸入性瘧疾常伴有明顯的血象變化及肝腎功能異常，亦可見(jiàn)凝血功能異常。30例中血小板減少有66例，其中嚴(yán)重減少18例（<30*109/l），中度減少21例（30-50*10^9/l），輕度減少27例（<100*10^9/l）；淋巴細(xì)胞減少60例；出現(xiàn)黃疸者共63例，以間接膽紅素升高為主，TBIL>85.5umol/l者9例，51.3umol/l<TBIL<85.5者24例，TBIL<51.3umol/l者30例；ALT升高42例，其中ALT>400u/l者6例，100u/l<ALT<400u/l者6例，40u/l<ALT<100u/l者30例。輸入性瘧疾的實(shí)驗(yàn)室檢查。見(jiàn)表2
表2 輸入性瘧疾的實(shí)驗(yàn)室檢查
2.4 血檢瘧原蟲(chóng)不同結(jié)果在相關(guān)并發(fā)癥中的分布
血涂片檢出瘧原蟲(chóng)57例，其中明確分型33例，分型不詳24例；未檢出瘧原蟲(chóng)33例，惡性瘧原蟲(chóng)在并發(fā)癥中的分布比例最高（42.10%），間日瘧在并發(fā)癥中的分布比例最低（10.53%）。血檢瘧原蟲(chóng)相關(guān)并發(fā)癥。見(jiàn)表3
表3 血檢瘧原蟲(chóng)不同結(jié)果在相關(guān)并發(fā)癥中的分布
2.5 輸入性瘧疾的治療方案及療效
90例單用或聯(lián)合應(yīng)用抗瘧藥物，其中2例蒿甲醚聯(lián)合雙氫青蒿素哌喹片初始治療失敗，改用青蒿琥酯后癥狀控制，腦型瘧疾或有嚴(yán)重并發(fā)癥者一般選用青蒿琥酯，癥狀控制最短時(shí)間2d，最長(zhǎng)15d。治療情況及療效。見(jiàn)表4
表4 輸入性瘧疾的治療情況
3 討論
本研究90例患者均有發(fā)熱癥狀，絕大多數(shù)伴有畏寒、寒戰(zhàn)及熱后大汗等典型瘧疾癥狀，約1/3病人出現(xiàn)貧血，以輕到中度貧血為主，脾大患者接近1/3。90例患者中出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥57例次，主要有急性肝損害、急性血管內(nèi)溶血、急性腎衰竭、腦型瘧疾及肺病變，所有并發(fā)癥發(fā)生機(jī)制均與瘧原蟲(chóng)造成的微血管損害有關(guān)。以上并發(fā)癥主要發(fā)生在惡性瘧，少數(shù)可見(jiàn)于間日瘧，與臨床報(bào)道一致。9例肺病變患者有咳嗽、咳痰，其中3例胸片提示左下肺炎，6例提示間質(zhì)性肺炎伴左側(cè)胸腔少量積液，多個(gè)研究證明[1-8]瘧疾伴肺病變?cè)缙诔霈F(xiàn)肺毛細(xì)血管循環(huán)障礙，可能與帶瘧原蟲(chóng)紅細(xì)胞堵塞毛細(xì)血管有關(guān)，經(jīng)抗瘧治療可好轉(zhuǎn)，部分間日瘧和伴有并發(fā)癥的惡性瘧后期可出現(xiàn)肺泡毛細(xì)血管基底膜的損傷。
關(guān)于瘧疾治療，目前控制癥狀的主要藥物有喹啉類(lèi)，青蒿素及其衍生物，主要作用于瘧原蟲(chóng)紅細(xì)胞內(nèi)期，影響瘧原蟲(chóng)生長(zhǎng)代謝。90例輸入性瘧疾患者分別單用或聯(lián)用氯喹、蒿甲醚、雙氫青蒿素哌喹片、青蒿琥脂等，能有效控制瘧疾發(fā)作。本組腦型瘧疾或有嚴(yán)重并發(fā)癥者雖然已選用青蒿琥脂但控制癥狀所需治療時(shí)間仍較長(zhǎng)，故對(duì)瘧疾兇險(xiǎn)發(fā)作患者治療療程應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)，以鞏固療效。
參考文獻(xiàn)
[1]Maguire GP,Handojo T,Pain MC,et al.Lung injury in uncomplicated and severe falciparum malaria:a longitudinal study in Papua,Indonesia[J].J Infect Dis,2005,192:1966-1974.
[2]Anstey NM,Handojo T,Pain MC,Kenangalem E,Tjitra E,Price RN,Maguire GP.Lung injury in vivax?malaria:pathophysiological evidenc e for?pulmonary?vascular sequestration and posttreatment alveolar-capillary inflammation[J].J Infect Dis,2007,195(4):589-596.
[3]Patel U,Gandhi G,Friedman S,Niranjan S.Thrombocytopenia in malaria.Journalof the National Medical Association[J].2004,96(9):1212-1214.
[4]Kelton JG,Keystone J,Moore J,Denomme G,Tozman E,Glynn M,Neame PB,Gauldie J,Jensen J.Immune-mediated thrombocytopenia of malaria[J].J Clin Invest,1983,71(4):832-836.
[5]紀(jì)愛(ài)萍，甘紹伯，馮曼玲，等.瘧疾伴血小板減少的臨床觀察[J].中國(guó)人獸共患病雜志，2000,16(3):101-102.
[6]Kern P,Dietrich M,Hemmer C,Wellinghausen N.Increased Levels of Soluble Fas Ligand in Serum in Plasmodium Falciparummalaria[J].Infect Immun,2000,68:3061-3063.
[7]Arias C,Lopez JP,Hernandez-Perez JN,Bautista-Ojeda MD,Branch O,Rodriguez A.Malaria inhibits surface Expression of Complement Receptor 1 in Monocytes/Macrophages,Causing Decreased Immune Complex Internalization[J].J Immunol,2013,190(7):363-372.
[8]Dey S,Bindu S,Goyal M,Pal C,Alam A,Iqbal MS,Kumar R,Sarkar S.Bandyopadhyay U.Impact of intravascular Hemolysis in malaria on liver Dysfunction:Involvement of hepatic free heme Overload,NF-κB Activation,and Neutrophil infiltration[J].J Biol Chem,2012,287(32):630-646.
臨床醫(yī)學(xué)（英語(yǔ)：Clinical Medicine）主要是根據(jù)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)，對(duì)病患的問(wèn)題（有關(guān)身體或心理的疑問(wèn)、不適或疾?。┘右栽\斷、治療的學(xué)科。
臨床醫(yī)學(xué)的內(nèi)容極為廣泛，分類(lèi)也有多種方法。 以內(nèi)涵而言，涵蓋了臨床診斷學(xué)、臨床治療學(xué)等。 以所處理對(duì)象、方法或器官系統(tǒng)的不同，也可區(qū)分成各個(gè)臨床學(xué)科，如內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)、小兒科學(xué)、精神醫(yī)學(xué)、神經(jīng)科學(xué)、泌尿科學(xué)、 皮膚科學(xué)、眼科學(xué)、耳鼻喉科學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)、麻醉學(xué)、骨科學(xué)、放射科學(xué)、急診科學(xué)等等，但以上的分類(lèi)并不是統(tǒng)一的分類(lèi)，可因各地或各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同而有不同的區(qū)分方式。
更廣而言之，對(duì)象是病患（人）的學(xué)科，即可加上臨床兩字，如臨床藥理學(xué)、臨床心理學(xué)等，均可歸類(lèi)于臨床醫(yī)學(xué)相關(guān)的學(xué)門(mén)。
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