摘 要：
目的:探討不同手術(shù)方式治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠臨床療效及人絨毛膜促性腺激素 (β-h CG) 變化情況。方法:選取2015年9月至2017年2月海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院收治的172例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者, 根據(jù)治療方法不同分為四組, 其中A組22例, 行B超下清宮術(shù); B組65例, 行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù) (UAE) 宮腔鏡下妊娠胚物清除術(shù), C組59例, 行UAE B超或腹腔鏡監(jiān)測(cè)下宮腔鏡下妊娠胚物清除術(shù), D組26例, 行UAE 宮腹腔鏡聯(lián)合瘢痕妊娠切除及子宮修補(bǔ)術(shù)。比較各組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后陰道流血時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間及β-h CG變化的差異。結(jié)果:A組手術(shù)時(shí)間為 (27. 5±3. 4) min, 短于其他三組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0. 05) , A組術(shù)中出血量多于其他三組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P <0. 05) , D組住院時(shí)間比其他三組長(zhǎng), 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P <0. 05) , A組術(shù)后陰道流血時(shí)間和月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間大于其他三組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P <0. 05) , 所有患者治療后β-h CG水平:48h為 (80. 4±9. 4) %, 1周后為 (95. 6±8. 1) %, 2周后為 (98. 7±6. 9) %。不同時(shí)間段, 患者β-h CG水平均顯著持續(xù)降低, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P <0. 05) 。A組β-h CG水平均下降速度比其他三組低, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P <0. 05) ) 。結(jié)論:剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者β-h CG水平在術(shù)后2周基本降至正常水平;治療手術(shù)方式可根據(jù)患者胎囊著床部位、血流情況及患者對(duì)生育的要求等具體情況決定。
關(guān)鍵詞：
剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠; 人絨毛膜促性腺激素; 子宮動(dòng)脈栓塞術(shù); 宮腔鏡;
Clinical effect of different surgical methods in the treatment of cesarean section scar pregnancy and the changes in β-hCG
WU Shaofen HUANG Xuning WU Wencui HUANG Sujing
Department of Ultrasound, the Second Hospital Affiliated to Hainan Medical University; Department of Obstetrics and Gynecology, the Second Hospital Affiliated to Hainan Medical University;
Abstract：
Objective:To investigate the clinical effect of different surgical methods in the treatment of cesarean section scar pregnancy and the changes in Human chorionic gonadotropin (β-hCG) . Methods: 172 patients with cesarean section scar pregnancy admitted in the Second Hospital Affiliated to Hainan Medical University from September 2015 to February 2017 were divided into four groups according to different surgical methods: ultrasonic curettage (group A, 22 cases) , uterine arterial embolization ( UAE) hysteroscopic pregnancy embryo removal surgery (group B, 65 cases) , UAE B-ultrasound or laparoscopic monitoring hysteroscopic pregnancy embryo clearance surgery (group C, 59 cases) , UAE hysteroscopic and laparoscopic removal of pregnancy scar and uterine repair (group D, 26 cases) . Operation time, intraoperative blood loss, hospitalization time, postoperative vaginal bleeding time, menstrual recovery time and the changes in β-hCG were compared. Results: The operation time of group A was (27. 5± 3. 4) min, shorter than other groups, with statistically significant differences (P < 0. 05) . Intraoperative blood loss of group A was more than other groups, with statistically significant differences ( P < 0. 05) . The length of hospital stay of group D was longer than other groups, with statistically significant differences (P < 0. 05) . The vaginal bleeding time and length of hospital stay in group A were longer than other groups, with statistically significant differences (P <0. 05) . The levels of β-hCG in all patients at 48 h, 1 week and 2 weeks after operation were (80. 4 ± 9. 4) %, (95. 6 ±8. 1) %, (98. 7 ±6. 9) % respectively, significantly lower than that before operation, with statistically significant differences (P < 0. 05) . The degree of decline of β-hCG in group A was less than other three groups, with statistically significant differences (P<0.05) . Conclusions: The level of β-hCG in patients with cesarean section pregnancy is reduced to normal level at 2 weeks after operation and the surgical methods can be determined according tothe specific situation of fetal sac implant site, blood flow and patient's fertility requirements.
Keyword：
Cesarean section scar pregnancy; Human chorionic gonadotropin ( (β-hCG) ) ; Uterine artery embolization; Hysteroscopy;
剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠是指剖宮產(chǎn)史婦女再次妊娠, 胚胎著床與上次剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處, 是一種特殊的異位妊娠, 若治療不得當(dāng)會(huì)導(dǎo)致大出血, 嚴(yán)重時(shí)需切除子宮[1]。近年來, 隨著國(guó)家“二孩政策”的開放和剖宮產(chǎn)術(shù)的推廣, 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠發(fā)病率逐年上升[2-3]。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者除早期妊娠的一般癥狀外, 還表現(xiàn)為陰道不規(guī)則出血并伴有下腹隱痛, 可通過B超或MRI檢查確診。臨床治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的關(guān)鍵在于及早發(fā)現(xiàn), 減少出血, 盡量保留生育功能[4]。β-h CG是由胎盤細(xì)胞分泌出的一種糖蛋白, 通過檢測(cè)血液中β-h CG含量可了解胚胎發(fā)育情況, 也可以通過該檢測(cè)了解相關(guān)疾病的治療效果[5]。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠尚無確切的病因治療, 多以對(duì)癥治療為主。目前臨床尚無統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn), B超下清宮術(shù)、UAE 宮腔鏡下妊娠胚物清除術(shù)、UAE B超或腹腔鏡監(jiān)測(cè)下宮腔鏡下妊娠胚物清除術(shù)、UAE 宮腹腔鏡聯(lián)合瘢痕妊娠切除及子宮修補(bǔ)術(shù)都是治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的常用方法。為比較各治療方法的優(yōu)劣及術(shù)后β-h CG水平變化情況的差異, 筆者所在醫(yī)院選取172例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者作為研究對(duì)象展開本研究。
1 資料和方法
1.1 一般資料
選取2015年9月至2017年2月海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院收治的172例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者作為研究對(duì)象, 入選標(biāo)準(zhǔn): (1) 患者經(jīng)超聲或MRI檢查確診為剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠; (2) 年齡不超過35歲; (3) 既往剖宮產(chǎn)次數(shù)不超過2次; (4) 患者同意參與本研究并簽署知情同意書。研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn), 符合倫理學(xué)要求。根據(jù)患者治療方法的不同分為A組22例, B組65例, C組59例, D組26例。其中, A組年齡范圍22歲~34歲, 年齡 (27.4±3.7) 歲, 體重范圍45kg~57kg, 體重 (51.8±7.6) kg, 孕周范圍2周~7周, 孕周 (4.7±1.2) 周;B組年齡范圍21歲~35歲, 年齡 (26.9±4.1) 歲, 體重范圍46kg~61kg, 體重 (52.9±6.9) kg, 孕周范圍1周~8周, 孕周 (5.1±1.4) 周;C組年齡范圍21歲~34歲, 年齡 (27.5±3.8) 歲, 體重范圍48kg~58kg, 體重 (53.8±7.2) kg, 孕周范圍1周~7周, 孕周 (4.9±1.3) 周;D組年齡范圍22歲~33歲, 年齡 (27.1±4.0) 歲, 體重范圍44kg~59kg, 體重 (52.6±6.7) kg;孕周范圍3周~8周, 孕周 (5.5±1.4) 周。組間年齡、體重、孕周等資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05) 。
1.2 方法
術(shù)前向患者家屬告知病情和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。A組行B超下清宮術(shù), 手術(shù)過程中備用子宮動(dòng)脈栓塞術(shù) (UAE) , 若手術(shù)過程出血量過大, 且不能使用常規(guī)方法有效止血, 則行UAE治療, 并將該病例從本組移除, 本研究過程無此類情況發(fā)生。B組行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù) (UAE) 宮腔鏡下妊娠胚物清除術(shù):Seldinger's技術(shù)穿刺后置入血管鞘組, 將Robert導(dǎo)管置入雙側(cè)子宮動(dòng)脈, 取直徑1-3mm明膠海綿顆粒栓塞雙側(cè)子宮動(dòng)脈。之后宮腔鏡下清除人身胚物, 取出妊娠產(chǎn)物后電凝止血, 探查宮腔內(nèi)膜, 確認(rèn)無胚物殘留和出血點(diǎn)后完成手術(shù)。C組行UAE B超或腹腔鏡監(jiān)測(cè)下宮腔鏡下妊娠胚物清除術(shù):UAE方式同B組, UAE后行B超或腹腔鏡監(jiān)測(cè)下宮腔鏡下妊娠胚物清除。本組患者多肌層菲薄且術(shù)后不要求保留生育功能。D組行UAE 宮腹腔鏡聯(lián)合瘢痕妊娠切除及子宮修補(bǔ)術(shù):UAE方式同B組, UAE后行宮腹腔鏡聯(lián)合瘢痕妊娠切除及子宮修補(bǔ)術(shù), 打開子宮膀胱反折腹膜, 使妊娠胚物暴露, 沿邊緣清除妊娠胚物, 完成后縫合子宮創(chuàng)口。各組患者術(shù)后均使用抗生素預(yù)防感染。
1.3 觀察指標(biāo)
比較各組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后陰道流血時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間及β-h CG變化的差異。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
使用SPSS20.0軟件分析數(shù)據(jù), 所有的計(jì)量資料采用“平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示, 組間比較采用F檢驗(yàn), 檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05, P<0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的差異。
2 結(jié)果
2.1 四組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間比較
A組手術(shù)時(shí)間為 (27.5±3.4) min, 短于其他三組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05) , A組術(shù)中出血量多于其他三組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05) , D組住院時(shí)間比其他三組長(zhǎng), 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05) 。各組詳細(xì)數(shù)據(jù)見表1。
表1 四組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間比較 (?±s)
2.2 四組患者術(shù)后陰道流血時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間比較
A組術(shù)后陰道流血時(shí)間和月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間大于其他三組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05) 。各組詳細(xì)數(shù)據(jù)見表2。
表2 四組患者術(shù)后陰道流血時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間比較 (?±s)
2.3 四組患者術(shù)后不同階段β-h CG下降情況比較
所有患者治療后β-h CG水平:48h為 (80.4±9.4) %, 1周后為 (95.6±8.1) %, 2周后為 (98.7±6.9) %。不同時(shí)間段, 患者β-h CG水平均顯著持續(xù)降低, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05) 。A組β-h CG水平均下降速度比其他三組低, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05) ) 。各組詳細(xì)數(shù)據(jù)見表3。
表3 四組患者術(shù)后不同階段β-h CG下降情況比較[ (?±s) %]
3 討論
剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠是一種剖宮產(chǎn)術(shù)遠(yuǎn)期并發(fā)癥, 其發(fā)病率正逐年上升, 約為1∶2500~1∶20000[6]。在剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠妊娠早期, 臨床表現(xiàn)為停經(jīng)或陰道不規(guī)則流血, 惡心嘔吐, 血β-h CG值升高, 臨床僅憑癥狀難以診斷剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠。通過超聲檢查, 可見孕卵在子宮內(nèi)著床位置, 以及與子宮原切口的位置關(guān)系, 從而可確診剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠。由于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者多為育齡女性, 對(duì)于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的治療, 主要以去除病灶, 減少并發(fā)癥, 保留生育功能為主[7-8]。文獻(xiàn)可見的治療方法包括:藥物治療、介入治療、手術(shù)治療等。其中, 藥物治療最為常見, 米非司酮和甲氨蝶呤是常用藥物。但是由于藥物治療療效有限, 血β-h CG轉(zhuǎn)陰緩慢, 而且在治療過程中部分患者出現(xiàn)陰道大出血而轉(zhuǎn)為手術(shù)治療;介入治療費(fèi)用較高, 而介入治療單獨(dú)使用效果不佳, 多與其他方法聯(lián)合用于治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠。
目前, 針對(duì)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的手術(shù)治療方法尚無統(tǒng)一規(guī)范, 清宮術(shù)、UAE聯(lián)合宮腔鏡或腹腔鏡下胚物清除術(shù)、UAE聯(lián)合子宮修補(bǔ)術(shù)或子宮切除術(shù)等均為常用方法。本研究對(duì)比了這幾種手術(shù)方法治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后陰道流血時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間及β-h CG變化的差異, 其中手術(shù)時(shí)間用于比較手術(shù)操作難度;術(shù)中出血量用于比較手術(shù)過程中的風(fēng)險(xiǎn);住院時(shí)間、術(shù)后陰道流血時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間用于比較術(shù)后康復(fù)情況;β-h CG變化情況用于比較各組的治療效果。
清宮術(shù)是治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的主要方法, 本研究中A組單獨(dú)使用清宮術(shù)術(shù)中出血量大于其他組, 這是因?yàn)閱为?dú)使用清宮術(shù)容易引起大出血, 若出血難以控制將給患者帶來較大風(fēng)險(xiǎn)。研究發(fā)現(xiàn), UAE是一種能夠代替子宮切除止血方法的動(dòng)脈栓塞術(shù)[9-11]。而且單一UAE使用效果不佳, 容易引起供血血管再通出血, 因此, UAE多與其他方法聯(lián)合使用[12-13]。UAE能夠確切殺胚、預(yù)防出血。研究發(fā)現(xiàn), 使用清宮術(shù)聯(lián)合UAE治療, 在UAE確切殺胚后, 進(jìn)行胚物徹底清除, 能有效預(yù)防出血, 改善剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者預(yù)后。本研究中, B組、C組術(shù)中出血量較少, 這是因?yàn)閁AE聯(lián)合宮腔鏡 (B超或腹腔鏡監(jiān)視) 下治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠, 能夠有效減少術(shù)中出血, 而且宮腔鏡下能夠準(zhǔn)確的定位妊娠和胚囊著床部位, 減少子宮穿孔, 可對(duì)胚物進(jìn)行徹底清除, 而且能夠觀察出血點(diǎn), 并及時(shí)止血, 電凝止血可防止術(shù)后再出血[14-15]。對(duì)于D組患者, 其妊娠胚胎出現(xiàn)小部分外生使用UAE聯(lián)合宮腹腔鏡聯(lián)合瘢痕妊娠切除及子宮修補(bǔ)術(shù), 術(shù)中出血量較A組有優(yōu)勢(shì), β-h CG將至正常水平時(shí)間短, 住院時(shí)間稍長(zhǎng)。研究發(fā)現(xiàn), UAE聯(lián)合宮腹腔鏡治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠具有安全有效, 術(shù)后β-h CG下降快, 而且患者月經(jīng)恢復(fù)快, 并發(fā)癥少[16]。β-h CG是由胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞分泌出的一種糖蛋白, 卵子受精第6日后由滋養(yǎng)層分泌, 血中β-h CG含量的監(jiān)測(cè)可用于判斷胚胎發(fā)育情況和了解妊娠相關(guān)疾病的療效[17]。所以, 對(duì)于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者的治療, β-h CG是一個(gè)重要的判斷指標(biāo)。另外, 在確定剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者治療方案時(shí), 需要綜合考慮患者血β-h CG水平、病灶部位、供血情況、是否有保留生育能力要求等因素[18]。
綜上所述, 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者β-h CG水平在術(shù)后2周基本降至正常水平;治療手術(shù)方式可根據(jù)患者胎囊著床部位、血流情況及患者對(duì)保留生育能力的要求等具體情況決定。
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學(xué) 位： 醫(yī)學(xué)學(xué)士、醫(yī)學(xué)碩士、醫(yī)學(xué)博士
學(xué) 歷： 研究生、本科、專科、中專
學(xué)科代碼： 1002
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