摘要：體外膜肺氧合(ECMO)技術(shù)越來越廣泛地應(yīng)用于循環(huán)衰竭以及呼吸衰竭患者的治療中，并能夠有效改善患者的預(yù)后及生存率。在ECMO支持治療中，使用介入性中心動(dòng)靜脈管路不可避免，管路較粗，如管理不當(dāng)極易發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染。本文從ECMO導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的危險(xiǎn)因素、預(yù)防及護(hù)理對(duì)策三個(gè)方面進(jìn)行綜述，以期能為醫(yī)護(hù)人員預(yù)防并減少ECMO導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生提供依據(jù)。
關(guān)鍵詞：體外模肺氧和 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染 危險(xiǎn)因素 預(yù)防 研究進(jìn)展
體外膜肺氧和（extracorporeal membrane oxygenation,ECMO）技術(shù)是將患者部分靜脈血從體內(nèi)引致體外，經(jīng)過膜肺氧和再將血液泵入體內(nèi)，主要用于呼吸循環(huán)衰竭、心臟驟停等輔助治療[1]。國外有研究[2]表明，隨著ECMO技術(shù)在心肺輔助治療中的廣泛使用，其安全性能及管理策略都得到了改善，但其并發(fā)癥發(fā)生率可達(dá)75.8%[3]。作為侵入血管內(nèi)的導(dǎo)管，由于管路較粗，長期留置在血管內(nèi)，管腔內(nèi)的中空纖維膜可能會(huì)被微生物定植[4]，有研究[5]發(fā)現(xiàn)，在血流感染的情況下ECMO導(dǎo)管定植細(xì)菌全部是多重耐藥菌，包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、念珠菌和碳青霉烯類耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌，故導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（catheter-related bloodstream infection,CRBSI）也是ECMO支持治療中常見的并發(fā)癥之一。ECMO支持治療中CRBSI也是致使患者死亡的重要因素。因此在ECMO支持治療中預(yù)防CRBSI的發(fā)生尤為重要。本文將ECMO支持治療中CRBSI危險(xiǎn)因素及預(yù)防策略的研究進(jìn)展綜述如下。
1 ECMO治療中CRBSI發(fā)生的危險(xiǎn)因素
1.1 患者因素
對(duì)于患者自身而言，年齡增加，機(jī)體各項(xiàng)機(jī)能會(huì)隨之減退，表皮容易受損[6]，如合并循環(huán)呼吸衰竭，且在治療及管理維護(hù)中本不能嚴(yán)格做到無菌操作，勢(shì)必會(huì)增加CRBSI的發(fā)生率。此外，呼吸循環(huán)衰竭的患者，由于機(jī)體遭受原發(fā)病及缺氧等各種打擊，機(jī)體免疫力勢(shì)必會(huì)受到影響。國外有研究發(fā)現(xiàn)，CRBSI的發(fā)生與機(jī)體免疫功能成負(fù)相關(guān)，也就是說機(jī)體免疫力越低CRBSI的發(fā)生率越高[7]。
1.2 醫(yī)源性因素
ECMO置管過程中，由于管路較粗，手術(shù)切口較大，微生物污染到導(dǎo)管接口或沿導(dǎo)管的外部表面遷移并傳播到導(dǎo)管，可造成CRBSI的發(fā)生[8]，所以ECMO手術(shù)及治療過程中管路的維護(hù)，無菌屏障的建立是預(yù)防CRBSI的關(guān)鍵因素。尤其是在緊急插管時(shí)，無菌技術(shù)就顯得更為重要[9]。其次手衛(wèi)生的依從性對(duì)于預(yù)防院內(nèi)感染至關(guān)重要，醫(yī)務(wù)人員的手部常會(huì)被污染，且容易有微生物定植，做好手衛(wèi)生對(duì)于降低CRBSI的發(fā)生同樣重要。
1.3 留置部位
對(duì)于穿刺部位的選擇是預(yù)防CRBSI發(fā)生的重要因素。由于腹股溝處相對(duì)于頸部皮膚毛發(fā)較多，且距離會(huì)陰較近，穿刺部位皮溫、濕度較高均有利于細(xì)菌的滋生或移位，所以CRBSI的發(fā)生與局部皮膚的菌群密度也是密切相關(guān)的。王靜等[10]在調(diào)查分析國外大量文獻(xiàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)，無論是成人或是兒童，經(jīng)頸動(dòng)脈置管的感染發(fā)生率要低于股動(dòng)脈置管。
1.4 運(yùn)行時(shí)間及模式
何立蕓等[1]的研究中提到，ECMO運(yùn)行時(shí)間越長，感染發(fā)生率越高，且在ECMO運(yùn)行14 d時(shí)，感染率可達(dá)53%。早在1999年，國外有研究者發(fā)現(xiàn)，ECMO運(yùn)行時(shí)間11～20 d感染發(fā)生率是3～10 d的3倍。王靜等[10-11]在研究時(shí)發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈模式下CRBSI發(fā)生率要高于靜脈模式。
1.5 團(tuán)隊(duì)建設(shè)及培訓(xùn)機(jī)制
團(tuán)隊(duì)建設(shè)不僅可以引領(lǐng)專業(yè)向縱深發(fā)展，帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)改善醫(yī)療品質(zhì)，也有助于完善ECMO的管理規(guī)范，使醫(yī)護(hù)人員的合作更具優(yōu)勢(shì)，最終改善患者的結(jié)局[12]。所以通過不斷加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)建設(shè)及完善培訓(xùn)機(jī)制，不僅可以有效地降低CRBSI發(fā)生，也能夠降低醫(yī)療成本，更有利于患者的預(yù)后。
1.6 環(huán)境
由于ECMO管路相對(duì)較粗，置入時(shí)對(duì)于無菌環(huán)境要求較高，所以操作環(huán)境則成為ECMO支持治療過程中發(fā)生CRBSI的重要因素。靳文君等[13]提到國內(nèi)外有研究發(fā)現(xiàn)空氣中微生物來源有呼吸道分泌物、排泄物及皮屑等，干燥后形成菌塵，可通過講話、走動(dòng)、咳嗽、噴嚏、物品傳遞及空氣流動(dòng)等揚(yáng)起而污染空氣，當(dāng)這些微生物進(jìn)入人體，就有可能發(fā)生熱原反應(yīng)、抗原作用、炎癥反應(yīng)等，所以在整個(gè)連續(xù)性治療期間，ICU的環(huán)境把控也是CRBSI發(fā)生的原因之一。
2 ECMO支持治療中CRBSI的預(yù)防護(hù)理對(duì)策
2.1 營養(yǎng)支持
ECMO支持治療的危重癥患者，機(jī)體處于強(qiáng)烈的應(yīng)激狀態(tài)，導(dǎo)致蛋白質(zhì)代謝增加、胰島素抵抗、負(fù)氮平衡的狀態(tài)，如果沒有充足的營養(yǎng)支持，長期的蛋白質(zhì)丟失會(huì)導(dǎo)致機(jī)體抵抗力下降，增高感染的發(fā)生率，延長住院時(shí)間[14]。所以營養(yǎng)支持是ECMO支持治療中的重要環(huán)節(jié)，需要醫(yī)務(wù)人員不斷評(píng)估患者的營養(yǎng)狀況，根據(jù)患者營養(yǎng)缺失情況，采用多學(xué)科診療（multiple disciplinary team,MDT）模式，制定相應(yīng)的營養(yǎng)支持策略，提高患者體抗力，進(jìn)而有效預(yù)防CRBSI的發(fā)生。
2.2 無菌觀念
2.2.1 手衛(wèi)生的干預(yù)
醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性一直是被討論的話題，由于ECMO治療的特殊性，對(duì)于提高手衛(wèi)生的依從性就更為迫切。馬春花[15]通過對(duì)611例患者醫(yī)療護(hù)理的各個(gè)環(huán)節(jié)開展手衛(wèi)生干預(yù)以提高醫(yī)務(wù)人員依從性，使CRBSI的發(fā)生率從4.08‰降到1.11‰，表明提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性尤為重要。有研究報(bào)道[16]采取多模式手衛(wèi)生改善策略，手衛(wèi)生依從率和正確率顯著提高（P<0.01)。醫(yī)務(wù)人員在全治療及護(hù)理過程中必須嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，避免對(duì)患者管路置入部位進(jìn)行碰觸，如需進(jìn)行操作及護(hù)理，必須戴無菌手套，并嚴(yán)格按照洗手時(shí)機(jī)，做好手衛(wèi)生的把控，以免引起感染?？剖覂?nèi)應(yīng)嚴(yán)格按照《手衛(wèi)生指南》要求改善設(shè)施并選擇有效的手消毒劑，設(shè)置洗手提醒，時(shí)刻監(jiān)督，定期做手部細(xì)菌培養(yǎng)，從而更好地預(yù)防CRBSI的發(fā)生。
2.2.2 導(dǎo)管置入前評(píng)估
在導(dǎo)管置入前需充分評(píng)估操作環(huán)境，如緊急插管，需進(jìn)行環(huán)境消毒，盡可能地消除感染因素，徹底貫徹?zé)o菌原則。評(píng)估患者手術(shù)部位皮膚，按照無菌原則消毒皮膚，使皮膚表面形成無菌保護(hù)屏障，預(yù)防細(xì)菌進(jìn)入血液引起CRBSI的發(fā)生[17]。
2.2.3 遵循無菌概念進(jìn)行導(dǎo)管置入
導(dǎo)管置入時(shí)嚴(yán)格按照手術(shù)要求，禁止一切探視，醫(yī)務(wù)人員戴帽子，外科口罩，佩戴無菌手套，穿無菌手術(shù)衣，隔離拖鞋，鋪無菌巾建立最大無菌屏障，病室持續(xù)空氣凈化機(jī)消毒，減少不必要人員流動(dòng)，為患者提供安全可靠的治療環(huán)境。同時(shí)在ECMO管路準(zhǔn)備及預(yù)沖過程中，嚴(yán)格按照無菌技術(shù)進(jìn)行操作，防止管路污染。
2.3 導(dǎo)管干預(yù)
2.3.1 導(dǎo)管選擇與維護(hù)
盡量使用肝素圖層的導(dǎo)管，國外有研究顯示銀離子涂層可以有效降低CRBSI的發(fā)生率[18]。置管后每日用2%的葡萄糖酸氯己定消毒置管部位，待干后無菌貼膜覆蓋保護(hù)[19]，使置管部位形成有效無菌屏障，防止細(xì)菌污染穿刺點(diǎn)皮膚，進(jìn)而有效預(yù)防CRBSI的發(fā)生。醫(yī)護(hù)人員妥善固定管路，做好描記，防止滑脫移位，如果管路、管路各接頭處有血液或血跡殘留，應(yīng)及時(shí)用75%酒精擦拭干凈，防止細(xì)菌繁殖及逆行感染。各管路接頭部位用無菌巾包裹，定時(shí)更換。
2.3.2 無菌敷料選擇
無菌敷料的選擇不僅能夠妥善地固定ECMO導(dǎo)管，也能夠有效地預(yù)防CRBSI的發(fā)生，目前臨床常用的敷料為合成敷料，包括高通氣性無菌敷料、氯己定凝膠無菌敷料等。陳岳亮等[20]通過Meta分析發(fā)現(xiàn)，氯己定敷料能夠有效減少成人CRB-SI的發(fā)生以及導(dǎo)管細(xì)菌定植。廖海英[21]通過比較葡萄糖酸氯己定抗菌敷料與透明敷料發(fā)現(xiàn)，使用抗菌敷料組優(yōu)于普通透明敷料組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），所以葡萄糖酸氯己定抗菌敷料能夠有效地隔離多種微生物，減少CRBSI的發(fā)生，從而提高護(hù)理滿意度與護(hù)理效果。
2.3.3 消毒劑選擇
消毒劑的正確選擇及使用能夠有效地預(yù)防穿刺部位的感染。孫建華等[22]對(duì)用氯己定擦浴預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管引起的CRBSI進(jìn)行Meta分析發(fā)現(xiàn)，氯己定擦浴可以有效地降低CRBSI的發(fā)生率。但趙慧函等[23]通過Meta分析比對(duì)氯己定與聚維酮碘皮膚消毒劑對(duì)于預(yù)防CRBSI時(shí)發(fā)現(xiàn)，氯己定消毒皮膚可有效地降低導(dǎo)管細(xì)菌定值率，但在使用氯己定反復(fù)消毒皮膚時(shí)，出現(xiàn)皮膚接觸性皮炎的研究報(bào)告越來越多，而接觸性皮炎也有可能導(dǎo)致CRBSI的發(fā)生，但其因果關(guān)系目前研究較少，所以臨床工作人員應(yīng)該針對(duì)不同人群針對(duì)性地選擇消毒方案，從而更好地進(jìn)行CRBSI的管控。
2.3.4 其他管路管理
使用ECMO支持治療的患者病情危重，常存在多種管路，如中心靜脈導(dǎo)管、容量監(jiān)測(cè)導(dǎo)管、氣管插管、胃管以及尿管等，這就需要護(hù)理人員在維護(hù)ECMO導(dǎo)管的同時(shí)，做好其他管路的管理。做好氣道管理，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生，合理固定胃管、尿管，防止因細(xì)菌移位出現(xiàn)繼發(fā)感染。對(duì)于動(dòng)靜脈管路的選擇，童翠玲等[24]建議選擇抗菌涂層導(dǎo)管，田麗珍[25]也提到應(yīng)盡量減少中心靜脈管路的管腔數(shù)及輸液附加裝置，按照靜療指南的要求，采用正確的管路維護(hù)方法，從而降低CRBSI的發(fā)生率。
2.4 團(tuán)隊(duì)建設(shè)
隨著ECMO技術(shù)的發(fā)展與廣泛使用，一個(gè)高效的團(tuán)隊(duì)與健全的制度在避免治療過程中出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥是必不可少的。團(tuán)隊(duì)中要求每人能夠在各環(huán)節(jié)嚴(yán)格質(zhì)控，無菌觀念貫穿始終才能有效地減少院內(nèi)感染的發(fā)生。也可借鑒集束化護(hù)理管理策略，針對(duì)ECMO管路及其他動(dòng)靜脈管路在維護(hù)及置入過程中所存在的問題制定有詢證理論支持的聯(lián)合護(hù)理措施，這不僅能夠提高護(hù)理效果，也能有效地預(yù)防CRBSI的發(fā)生[26]。但對(duì)于團(tuán)隊(duì)建設(shè)，需管理者不斷探索，分析團(tuán)隊(duì)內(nèi)成員的性格、能力等因素，從而制定符合本科室特色的團(tuán)隊(duì)建設(shè)策略。
2.5 環(huán)境干預(yù)
層流病房能夠有效降低院內(nèi)感染的發(fā)生率，所以管路置入后，條件允許應(yīng)轉(zhuǎn)入層流單間病房，盡量避免其他有創(chuàng)性操作。安玉林等[27]提到如條件不允許，可采用多功能空氣凈化器，其較紫外線、過氧乙酸等常用空氣消毒劑效果尤為顯著，并能夠持續(xù)進(jìn)行空氣消毒。韓付新等[28]在應(yīng)用ECMO治療呼吸衰竭患者的護(hù)理中對(duì)醫(yī)務(wù)人員及環(huán)境的要求提到應(yīng)嚴(yán)格控制醫(yī)務(wù)人員進(jìn)出病室，24 h持續(xù)空氣消毒。金旭華等[29]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于物表的消毒可使用季銨鹽消毒紙巾擦拭物表，并遵循一物一巾的原則，每4小時(shí)消毒1次，細(xì)菌總數(shù)≤5 cfu/cm2，抑菌率>90%，并于病室門口設(shè)浸有0.5‰含氯消毒液的地墊，每6 h更換，以實(shí)現(xiàn)徹底消毒。
3 小結(jié)
ECMO作為一種高級(jí)的生命支持技術(shù)，已經(jīng)越來越廣泛地應(yīng)用于臨床當(dāng)中，其雖能有效地提高生存率，但在應(yīng)用過程中對(duì)于管路的管理也存在著諸多問題，導(dǎo)管相關(guān)性感染不僅延長患者住院日也會(huì)加重病情的進(jìn)展，所以對(duì)于ECMO支持治療中CRBSI的預(yù)防則尤為重要，這就需要醫(yī)務(wù)人員在治療的各個(gè)環(huán)節(jié)嚴(yán)格把控，依靠詢證醫(yī)學(xué)的理論支持積極預(yù)防CRBSI的發(fā)生，進(jìn)而降低醫(yī)療成本，使ECMO支持治療作用最大化。
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