摘要：目的總結新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)患者的臨床特征及護理。方法對2019年12月27日-2020年2月29日我院收治的62例COVID-19出院患者的臨床特征、治療及護理進行分析。結果62例男37例，女25例，年齡3.25~85(47±19)歲，其中11例為武漢當?shù)鼐用瘢?2例有武漢旅游史，其余39例為上述病例的密切接觸者。主要臨床癥狀為發(fā)熱(43，69.4%)，咳嗽咳痰(34，54.8%)，乏力(18，29%)，胸悶、憋氣(14，22.6%)，頭暈(5，8.1%)，頭痛(4，6.5%)，腹瀉(12，19.4%)，惡心嘔吐(3，4.8%)，咽痛或咽部不適(10，16.1%)，肌肉酸痛(9，14.5%)等。按病情分類，普通型42(67.7%)例，重癥17(27.4%)例，危重癥3(4.8%)例。通過嚴格執(zhí)行消毒隔離和防護，對癥支持、氧療、抗病毒等治療護理措施，44例患者治愈出院，16例仍在住院，死亡2例。結論加強對COVID-19臨床特征的觀察，早期識別危重癥患者，早期干預，有利于改善患者的癥狀及預后。
關鍵詞：新型冠狀病毒肺炎；臨床特征；病情觀察；護理
2019年12月以來，湖北省武漢市發(fā)現(xiàn)了多例新型冠狀病毒肺炎患者，隨著疫情的蔓延，我國其他地區(qū)也發(fā)現(xiàn)此類病例。這是繼SARS-CoV和MERS-CoV后感染人類的第三種可引起嚴重肺炎表現(xiàn)的冠狀病毒[1-2]。2020年1月20日WHO正式將造成武漢肺炎疫情的新型冠狀病毒命名為2019-nCoV，2月21日國家衛(wèi)生健康委國衛(wèi)醫(yī)函[2020]70號將“新型冠狀病毒肺炎”英文名稱修訂為“COVID-19”，與世界衛(wèi)生組織命名保持一致[3]。我院是傳染病?？漆t(yī)院，作為COVID-19的定點收治醫(yī)院，截止到投稿之前共收治COVID-19確診患者62例，現(xiàn)將62例患者臨床特征及病情觀察與護理方法總結如下。
資料與方法
1 資料
2019年12月27日-2020年2月29日我院收治確診新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)患者62例，年齡3.25~85(47±19)歲，男37例，女25例，住院日數(shù)5~40(14±9)d。15例高血壓病史，5例糖尿病史，1例合并艾滋病和慢性乙型病毒性肝炎，2例哮喘病史，1例甲狀腺功能減退病史，2例伴陳舊性肺結核。1例合并水痘，1例合并甲型流感，11例肝損害，28例合并呼吸衰竭。62例中11例為武漢當?shù)鼐用瘢?2例有武漢旅行史，其余39例為上述病例的密切接觸者。
2 診斷標準
確診患者均符合《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》(試行第六版)的標準，符合流行病學史有發(fā)熱和/或上呼吸道感染的癥狀痰或咽拭子新型冠狀病毒核酸檢測陽性，采用反轉錄聚合酶鏈反應RT-PCR方法，由本院PCR實驗室初篩新型冠狀病毒核酸陽性，同時北京市疾病預防控制中心復核新型冠狀病毒核酸陽性。
3 研究方法
對62例確診新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)患者的臨床特征、治療、護理、轉歸、消毒隔離和防護進行回顧性分析，總結新型冠狀病毒肺炎診治、護理及防護經驗。
結果
1 主要臨床癥狀
62例中發(fā)熱43例，其中15例體溫＞38.5℃，咳嗽咳痰34例，乏力18例，咽痛或咽部不適10例，腹瀉12例(以腹瀉為表現(xiàn)3例，服用洛匹那韋/利托那韋片出現(xiàn)腹瀉9例)，胸悶、憋氣14例，入院時有惡心嘔吐1例(服用洛匹那韋/利托那韋片出現(xiàn)惡心、嘔吐2例)，腹脹1例，頭痛4例，頭暈5例，肌肉酸痛9例，皮疹2例。見表1。
2 起病至出院時間
截止到2020年2月29日有44例患者達到出院標準出院，起病到出院時間為8~58 d，平均20.11 d。
治療及轉歸目前臨床上沒有特效抗病毒藥物，以對癥和支持性療法為主。除2例兒童和1例合并水痘患者未使用洛匹那韋/利托那韋抗病毒藥物，其他59例均使用此抗病毒藥。57例患者使用重組人干擾素α2b注射液霧化吸入2次/日。體溫＞38℃予布洛芬緩釋膠囊300 mg口服。腹瀉患者予蒙脫石散3 g沖服，地衣芽孢桿菌膠囊0.5 g口服。48例使用了靜注人免疫球蛋白。高熱者、危重者使用甲潑尼龍琥珀酸鈉、抗感染、對癥支持治療。到解除隔離和出院標準:患者臨床癥狀消失，兩次咽拭子標本復查新型冠狀病毒核酸檢測陰性，肺部CT提示病灶明顯吸收。62例患者中治愈出院44例，仍住院16例，死亡2例。
4 觀察與護理
4.1 嚴密觀察病情監(jiān)測生命體征及神志變化，重點是體溫和呼吸的變化。觀察咳嗽、呼吸困難、發(fā)紺以及肺部體征等肺炎表現(xiàn)及變化。注意精神意識狀態(tài)，如恐懼、絕望、憤怒、抑郁等[4]。觀察有無頭暈、頭痛、肌肉酸痛、惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀，準確記錄24 h出入量。觀察動脈血氣分析，特別注意血氧飽和度的變化，每1~2 h監(jiān)測1次，必要時隨時監(jiān)測。及時關注患血常規(guī)、放射影像學、咽試子等檢查結果，以便及時發(fā)現(xiàn)病情變化。
4.2 對癥護理發(fā)熱：15例體溫＞38.4℃，根據(jù)醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊300 mg口服，2小時左右降至正常。46例使用甲潑尼龍琥珀酸鈉、莫西沙星抗炎、抗感染治療，體溫正常。1例重癥患者發(fā)病6 d內體溫38.3~39.4℃，莫西沙星、丙球、特治星抗感染，加用甲潑尼龍琥珀酸鈉，體溫逐漸降至正常，2 d后體溫再次升至38.6℃，予萬古霉素、美羅培南、伏立康唑抗感染，糖皮質激素抗炎癥反應及PPI保護胃粘膜，體溫逐漸下降至正常，之后又出現(xiàn)感染、消化道出血、急性腎功能損害等，病情惡化，最終搶救無效死亡。COVID-19患者重點監(jiān)測體溫，呼吸節(jié)律、頻率及血氧飽和度；體溫＜38.5℃，每6h測生命體征1次；體溫＞38.5℃，每4 h測生命體征1次。
咳嗽：本組咳嗽咳痰34例，咽痛或咽部不適10例。協(xié)助患者取半臥位，指導其有效咳嗽，保持呼吸道通暢。使用重組人干擾素α2b注射液、異丙托溴銨注射液霧化吸入，2次/日，霧化后給予叩背，協(xié)助清除痰液。
腹瀉：本組2例服用洛匹那韋/利托那韋片后惡心、嘔吐，予甲氧氯普胺片止吐，之后未再嘔吐，惡心可耐受，繼續(xù)抗病毒治療；9例腹瀉癥狀與用藥有關，水樣便，2~4次/人/d，無脫水表現(xiàn)，予蒙脫石散3 g沖服，地衣芽孢桿菌膠囊0.5 g口服。遵醫(yī)囑適量靜脈補液，準確記錄出入量；指導患者進食高營養(yǎng)、易消化、少油、少渣食物。做好肛周皮膚護理。
皮疹：本組2例皮疹，1例合并水痘，1例藥物疹。予阿昔洛韋抗病毒、西替利嗪抗過敏治療，藥物疹第2天消退。應保持皮膚干燥，清水清潔，修剪指甲，避免搔抓皮膚，痂皮自行脫落，皰疹處涂抹阿昔洛韋滴眼液，選擇棉質、寬松的衣褲。
4.3 氧療護理本組27例使用經鼻高流量濕化氧療機，4例無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，2例氣管插管。經鼻高流量濕化氧療(HFNC)可對氣道加溫、加濕，患者更易耐受。避免管道受壓和管道連接處松開，防止管道漏氣、堵塞。成人鼻塞應選擇外徑超過鼻孔內徑50％的鼻塞，減少鼻塞周圍的漏氣，提高氣道正壓效果[5]。呼吸治療儀在使用前加水量不能超過最高水位線，調節(jié)濕化液溫度為34℃，給予(21%~100%)的恒定氧濃度和氣流流量(8~70 L/min)，將患者所需氣體加溫濕化到最佳生理需要。濕化罐在使用過程中，應密切觀察患者氣道的濕化情況，及時添加濕化水，保證濕化的連續(xù)性和濕化效果。定期監(jiān)測患者血氣指標，根據(jù)血氣分析結果和患者的臨床表現(xiàn)調整患者吸入氧流量和吸氧濃度。使用中觀察患者鼻周圍皮膚有無破損，可以使用水膠體敷料貼在面罩與皮膚的接觸處，保護皮膚，勤翻身、叩背，保持呼吸道通暢。對持續(xù)監(jiān)測血氧飽和度者，要2 h更換手指1次，防止發(fā)生末端缺血、壓力性損傷。
4.4 用藥護理在洛匹那韋/利托那韋的治療過程中觀察到2例出現(xiàn)了惡心及嘔吐，9例出現(xiàn)腹瀉，11例肝功能異常。出現(xiàn)上述癥狀的患者起病早期無類似癥狀及既往病史，這符合洛匹那韋利托那韋片的不良反應說明，停藥后患者的不良反應癥狀均緩解，肝功能異常均好轉。糖皮質激素是一種對癥治療的藥物，甲潑尼龍琥珀酸鈉是代表藥，至少30 min靜脈注射，要注意激素掩蓋癥狀、二重感染及對血糖、血壓影響[6]。監(jiān)測血壓、血糖、血脂值，監(jiān)測生命體征的變化，認真做好口腔護理、皮膚護理。易出現(xiàn)低鉀血癥、高鈉血癥和低鈣血癥，監(jiān)測電解質，觀察患者有無心率不齊、腹脹、乏力等，使用激素治療過程中常預防性口服鈣片，補充鈣離子，晚上服用效果好，減少食物對藥的影響。
4.5 心理護理患者易產生恐懼、焦慮、憤怒孤獨、睡眠障礙等問題，多傾聽患者的主訴，有針對性地疏導，消除他們的顧慮，告知患者的病情，講解已治愈的實例，在我們的防護服上寫上祝福的話語、畫上點贊手勢，使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心、積極配合治療。比如1例77歲患者情緒有些煩躁，得知愛看報紙，就每天送報紙，后來發(fā)現(xiàn)看報紙很費勁，我們給患者提供放大鏡，漸漸地爺爺情緒平穩(wěn)。
4.6 出院指導確定出院日期后，沐浴后更換清潔衣服或消毒衣物，佩戴一次性外科口罩，手機、手表等用75%乙醇反復擦拭消毒，離開病房?；颊叱鲈汉螅^續(xù)居家隔離14天，減少與家人的近距離密切接觸，避免外出活動；每天監(jiān)測2次體溫，分別為10：00、20：00；佩戴口罩，勤洗手，房間開窗通風，注意保暖；生活起居要有規(guī)律，分餐飲食，恢復期病人要適當增加營養(yǎng)，平衡膳食，宜多食優(yōu)質蛋白和富含維生素類食物，如豆制品、奶、牛肉、酸奶、蔬菜、水果，也可食些補益氣血食品，如黃芪，百合、蓮子、銀耳等。多飲水，每天不少于1 500 ml[7]；出院后第2周、第4周需要復查肺CT，此期間如有其他不適或發(fā)現(xiàn)異常情況，應立即就診。
5 消毒隔離及防護措施
1)物體表面消毒：設備帶、儀器、病床以及地面，1 000 mg/L有效氯消毒劑擦拭消毒[8]，2次/d。聽診器、血壓計使用75%酒精擦拭消毒，體溫計使用75%酒精浸泡消毒，浸泡時間不少于30 min，消毒完畢后，應使用清水沖洗，清除殘余消毒劑，自然干燥后備用。2)床單位：枕芯、褥子、棉被、床單、被套等，每周三更換1次?；颊叱鲈汉蟓h(huán)氧乙烷消毒，床墊則使用床單位消毒機臭氧消毒，床架使用2 000 mg/L含氯消毒劑擦拭消毒[8]。3)病房：首選開窗通風，1~2次/d，30 min/次以上[8]，或者使用空氣潔凈器持續(xù)消毒；醫(yī)療公共區(qū)域(醫(yī)護辦、緩沖間、處置室等)1 000 mg/L有效氯消毒液噴灑；終末消毒，使用山諾士消毒劑(有效成分過氧化氫、銀離子)噴灑消毒。4)尸體消毒：用1∶3 000含氯消毒劑棉花填塞患者口、鼻、耳、肛門等所有開放通道；用雙層布單包裹尸體，裝入雙層尸體袋中，由專用車輛直接送至指定地點火化?；颊咦≡浩陂g使用的個人物品經消毒后方可隨患者或家屬帶回家[9]。5)工作人員的防護：二級防護著裝標準[10]；一次性外科口罩改用醫(yī)用防護口罩，加用護目鏡或防護面罩、防護服、手套、靴套。如為患者實施氣管插管、氣管切開和吸痰等近距離操作時，三級防護著裝，醫(yī)用防護口罩、護目鏡或防護面屏改用全面型防護面罩或電動送風式正壓防護面罩。醫(yī)護人員必須雙人一起進出，相互檢查，限制進入病房的時間＜2 h。將穿脫流程圖貼在墻上，脫比穿更重要，注意每個細節(jié)，每脫一次先進行徹底手消毒，即使這樣手也不可觸及防護服內的衣服?；颊呙咳张宕骺谡郑恐芨鼡Q3次。工作人員每日早晚測量體溫，每日上報是否有發(fā)熱；醫(yī)院提供營養(yǎng)膳食，增強醫(yī)務人員的免疫力。
討論
新型冠狀病毒肺炎傳染性強，主要經呼吸道飛沫和密切接觸傳播[11]。臨床上以發(fā)熱、咳嗽、乏力為主要表現(xiàn)，部分患者伴有頭痛、頭暈、肌肉酸痛、腹瀉等不適，呼吸衰竭者胸悶、憋氣明顯。目前對新型冠狀病毒肺炎尚無有效的治療藥物。主要采取干擾素、洛匹那韋/利托那韋抗病毒和補充水電解質、降低胃腸道反應、控制發(fā)熱等對癥支持治療，合并細菌感染使用抗菌藥物治療，監(jiān)測血氧飽和度和血氣分析結果及時遵醫(yī)囑調節(jié)氧流量、給氧方式或呼吸機參數(shù)。本研究中危/重型患者共有20例，平均年齡為(61.5±17.1)歲，合并基礎疾病12例(高血壓5例，糖尿病1例，高血壓、糖尿病3例，哮喘2例，艾滋病1例)，占本研究合并基礎疾病患者人數(shù)的12/26；高血壓及糖尿病都是影響患者疾病預后的重要基礎疾病，遵醫(yī)囑監(jiān)測血糖、血壓，合理控制血糖、血壓對疾病的康復有益。遺憾本組未統(tǒng)計淋巴細胞，其降低是否作為判斷危重患者預警的指標。
本單位前期報道了5例輕癥COVID-19患者的治療護理和醫(yī)學隔離[12]，與本文在病例上有重合，但本文是對時隔近1個月后對于所有臨床病例的全面總結，更側重于危重病例的照護以及醫(yī)療護理措施的不斷增加。老年、基礎疾病、發(fā)熱患者是臨床重點觀察對象，7~10 d是患者病情變化關鍵期，重點觀察患者的主訴、體征、癥狀；觀察患者的進食量、尿量等出入量是否平衡；患者的血氧飽和度≤93%、呼吸頻率≥30次/分警惕病情的變化[3]，勤詢問患者的主訴，關注經鼻高流量氧療機或無創(chuàng)呼吸機的效果，觀察呼吸節(jié)律、頻率，口唇、甲床有無發(fā)紺；指導患者臥床休息，做好發(fā)熱、腹瀉、用藥、心理等對癥護理。本組康復患者得益于及時治療及積極的對癥支持治療。早識別危重癥患者，早期干預，有利于改善患者癥狀及預后。
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臨床醫(yī)學是研究疾病的病因、診斷、治療和預后，提高臨床治療水平，促進人體健康的科學。 臨床即“親臨病床”之意，它根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)，從整體出發(fā)結合研究疾病的病因、發(fā)病機理和病理過程，進而確定診斷，通過預防和治療以最大程度上減弱疾病、減輕病人痛苦、恢復病人健康、保護勞動力。
學 位： 醫(yī)學學士、醫(yī)學碩士、醫(yī)學博士
學 歷： 研究生、本科、專科、中專
學科代碼： 1002
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