摘要：
目的探討復(fù)雜先天性耳前瘺管的手術(shù)治療方式，應(yīng)用整形外科學(xué)技術(shù)修復(fù)手術(shù)缺損，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率和提高患者滿意度。方法回顧性分析30例采用以顳淺筋膜、耳輪軟骨骨膜分別為后界、內(nèi)界，發(fā)跡線內(nèi)為前上界的耳前組織整塊切除治療耳前瘺管患者的臨床資料，并探討影響預(yù)后的相關(guān)因素，術(shù)中應(yīng)用整形外科原則，采用皮瓣修復(fù)。結(jié)果30例患者，術(shù)后效果滿意，未發(fā)生血腫、皮瓣壞死等并發(fā)癥，切口甲級愈合25例，乙級愈合5例，2例術(shù)后感染，經(jīng)過延遲換藥3周后愈合，患者這種痕不明顯，無組織變形和復(fù)發(fā)病，隨訪1年，1例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率約3.3%(1/30）。結(jié)論耳前整塊軟組織切除并應(yīng)用整形外科學(xué)技術(shù)治療先天性耳前瘺管具有切除徹底、復(fù)發(fā)率低、患者滿意的優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。
關(guān)鍵詞：先天性耳前瘺管;整形外科;顳肌筋膜;手術(shù);感染;
先天性耳前瘺管是耳鼻喉科比較常見的一種先天性耳畸形疾病，在臨床治療中，各級醫(yī)院首選手術(shù)切除瘺管治療，手術(shù)方法簡單，開展廣泛，在某些大醫(yī)院可采用門診手術(shù)。但一部分患者反復(fù)感染或術(shù)后多次復(fù)發(fā)形成較大瘢痕，給臨床治療帶來較大的困擾?！皬?fù)雜性耳前瘺管”臨床上則主要是指因反復(fù)感染導(dǎo)致耳前肉芽腫或瘢痕，或者瘺管切除術(shù)后殘管復(fù)發(fā)，此時(shí)單純切除瘺管很難做到切除徹底，我科采用以顳淺筋膜、耳輪軟骨骨膜分別為后界、內(nèi)界，發(fā)跡線內(nèi)為前上界的耳前組織整塊切除治療耳前瘺管，并應(yīng)用整形外科原則和技術(shù)修復(fù)切除缺損，術(shù)后效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。
1資料與方法
1.1基本資料：
收集朝陽市中心醫(yī)院自2010年10月至2018年10月的符合復(fù)雜性耳前瘺管診斷的30例患者，男17例，女13例，年齡4～55歲，平均年齡（20±9.78)歲，反復(fù)感染史30d～30年，所有患者均為單耳發(fā)病，左側(cè)19例、右側(cè)11例，其中應(yīng)用傳統(tǒng)方法尋找瘺管切除術(shù)后局部復(fù)發(fā)8例，單純切開引流后瘢痕形成12例，切除術(shù)后復(fù)發(fā)并合并耳前肉芽腫8例，2例患者反復(fù)切口處換藥，慶大霉素沖洗，仍不能完全控制炎癥，仍有膿液，只能選擇感染期手術(shù)，所有患者瘺管開口部位均位于耳輪腳前方，排除耳前瘺管從未感染或切除徹底術(shù)后無復(fù)發(fā)甲級愈合的患者。
1.2手術(shù)方法：
成人多采取羅哌卡因注射液或者1%利多卡因進(jìn)行局部浸潤麻醉，年齡<12歲的兒童行全身麻醉，術(shù)前常規(guī)備皮，范圍為距離發(fā)跡線內(nèi)3橫指，在感染灶周圍根據(jù)病變范圍設(shè)計(jì)切口，復(fù)發(fā)無瘺口的患者，切口位置選擇在感染瘢痕組織周圍，切口前緣位于發(fā)跡線內(nèi)，將皮膚皮下組織銳性切開，使用電刀將皮膚、皮下組織逐層切開，直到顳淺筋膜顯露出來，以顳淺血管為標(biāo)志，在此面上向耳輪腳方向分離，銳性離斷瘺管根部和耳輪軟骨的聯(lián)系，連同耳輪軟骨膜一并切除，沿耳輪軟骨后下方充分分離至黃色脂肪組織區(qū)，深達(dá)顳淺筋膜，可根據(jù)病變范圍選擇切除的界限大?。▓D1）。對于切開排膿瘺管感染或切除術(shù)后復(fù)發(fā)合并耳前肉芽腫或瘢痕引起的耳前瘢痕范圍較寬（≥2～3cm)（圖2），可采用雙梭形切口，可沿耳前瘢痕行雙梭形切口，兩切口之間的正常皮膚盡量予以保留，切開皮膚及皮下組織后，將兩切口皮膚下方組織連通，分離過程中邊刮邊切，深度與前者一致。如切除范圍小，可將切口皮膚對位縫合，兩梭形切口的皮膚可行S型錯(cuò)位縫合，如縫合仍困難，可選擇鄰近區(qū)域做同等大小全層帶蒂之菱形皮瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)病灶切除后遺留之創(chuàng)面，或取蒂部在耳輪上方與耳前皮膚缺損相同大小的皮瓣，旋轉(zhuǎn)到需要修復(fù)的耳前皮膚缺損部位，將耳后皮下組織分離并對耳后切口直接進(jìn)行縫合，并對耳前皮瓣使用凡士林油紗布適當(dāng)包扎。
圖1
圖2
2結(jié)果
術(shù)后甲級愈合25例，乙級愈合5例，其中2例術(shù)后皮膚紅腫、切口部分裂開，所有病例均隨訪1年，1例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)病例開口在外耳道，術(shù)前未發(fā)現(xiàn)。復(fù)發(fā)率約3.3%(1/30）所有病例均無局部血腫、面癱、涎漏、耳畸形等并發(fā)癥發(fā)生。
3討論
耳前瘺管是一種先天性疾病，在民間被稱為“耳倉”，被贊為“有福氣”，所以感染后才就醫(yī)，有的患者久治不愈，瘺管周圍肉芽、纖維組織增生及瘢痕形成，抗生素作用不佳，經(jīng)歷了反復(fù)感換藥，漫長病程，苦不堪言，嚴(yán)重影響睡眠和生活質(zhì)量[1]，傳統(tǒng)的方法是引流換藥待感染愈合后行手術(shù)切除，術(shù)中應(yīng)用美蘭染色，定義瘺管[2]，而瘺管根部類似“樹根狀”，瘺管分支數(shù)目不一，變異較大，術(shù)中無法將隱藏的細(xì)小分支徹底地切除，術(shù)中只有將瘺管完整和全部切除才能防止耳前瘺管復(fù)發(fā)[3]。部分患者由于術(shù)中未能完整切除瘺管造成術(shù)后復(fù)發(fā)，還有部分患者反復(fù)感染，多次切開引流，切口處增生形成大的肉芽腫和瘢痕，給患者造成極大的心理壓力。傳統(tǒng)手術(shù)采用尋找瘺管主干的方法，遇到細(xì)小分支不慎剪斷或識別不清可造成復(fù)發(fā)。臨床上所指的瘺管“復(fù)發(fā)”，指的是膿腫引流或瘺管切除術(shù)后，因分支瘺管未完全切除而殘留導(dǎo)致的感染，進(jìn)而引起復(fù)發(fā)。手術(shù)后是否發(fā)生感染主要與瘺管有無徹底切除，以及被波及的耳廓軟骨、感染灶內(nèi)肉芽和瘢痕組織有關(guān)[4]。因此徹底地切除瘺管，無殘管，才能有效預(yù)防瘺管復(fù)發(fā)，而尋找一種既能徹底切除瘺管，防止術(shù)后復(fù)發(fā)的治療方式，成為先天性耳前瘺管治療的關(guān)鍵。
既往的研究主要對于完整切除瘺管的方法以及如何把握切除的最佳時(shí)機(jī)進(jìn)行了大量的研究，而關(guān)于手術(shù)切除后如何有效進(jìn)行修復(fù)并無過多的關(guān)注，關(guān)于先天性耳前瘺管的手術(shù)時(shí)機(jī)也有小的爭議，有專家學(xué)者[5]認(rèn)為感染期手術(shù)，可以縮短住院時(shí)間、降低患者住院費(fèi)用，也有學(xué)者認(rèn)為病變切除滿意后，皮膚切塊加強(qiáng)縫合或者手術(shù)創(chuàng)面用無菌紗布覆蓋或填塞，但是筆者認(rèn)為感染期手術(shù)由于炎癥刺激，術(shù)中出血較多，解剖結(jié)構(gòu)不清，瘢痕炎癥范圍大，切除范圍大，需要修復(fù)的皮瓣大，縫合后皮膚易裂開，術(shù)后復(fù)發(fā)率高。本組病例2例為感染期手術(shù)，為復(fù)發(fā)病例，為術(shù)前膿腫切開引流區(qū)皮膚仍有流膿，但術(shù)后效果尚滿意。盡管如此，我們?nèi)哉J(rèn)為要盡可能地避免在紅腫或感染期實(shí)施手術(shù)治療，針對存在有膿腫形成的患者，必須在充分切開引流并且局部炎癥消退之后實(shí)施手術(shù)，術(shù)區(qū)如有紅腫，每日兩次慶大霉素沖洗，堅(jiān)持換藥，待術(shù)區(qū)無明顯紅腫時(shí)手術(shù)，這樣出血量少，解剖層次清楚。本組病例有1例復(fù)發(fā)是因?yàn)檫€有一支瘺口在外耳道后壁，術(shù)前沒有預(yù)判，造成失敗。臨床中，耳前瘺管的患者存在的瘺口可能不僅一個(gè)，在諸多隱匿位置還可能有副口，如三角窩、耳甲腔、耳前切跡、耳甲艇、外耳道等位置，還有部分分支可能位于穿過耳廓軟骨到達(dá)耳廓背面。
先天性耳前瘺管根據(jù)其組織胚胎來源，常發(fā)生于顳淺筋膜和深達(dá)耳廓軟骨膜層面的皮下組織內(nèi)前方軟組織內(nèi)。內(nèi)有顳淺血管和耳顳神經(jīng)，余無重要的神經(jīng)和血管，也不毗鄰重要器官，對顳淺動(dòng)脈、耳顳神經(jīng)結(jié)扎或出現(xiàn)損傷時(shí)，將不會(huì)明顯影響頭面部的血供和顏面部肌肉的運(yùn)動(dòng)。我們采用以顳淺筋膜、耳輪軟骨骨膜分別為后界、內(nèi)界，發(fā)跡線內(nèi)為前上界的耳前組織整塊切除治療，沿著筋膜淺面實(shí)施銳性分離，顳淺血管作為標(biāo)志，進(jìn)而可以防止對肌肉、下頜關(guān)節(jié)造成損傷[6]，暴露目標(biāo)為耳輪腳軟骨，此處為瘺管的“根”，耳前瘺管感染后往往前下方接近面部炎癥種，瘺管根部炎癥往往較清，所以術(shù)中徹底切除部分耳輪軟骨，切掉“根蒂”尤為重要，但切除后術(shù)區(qū)會(huì)形成大面積的缺損，直接縫合張力大，縫合困難。
任何手術(shù)都對手術(shù)后切口愈合有最基本的要求，而面部手術(shù)對美容有更高的要求。整形外科必須要兼顧病灶切除以及做好細(xì)胞組織缺損修復(fù)兩個(gè)方面，若在耳前瘺管的手術(shù)治療中應(yīng)用整形理念，用于解決缺損修復(fù)的難題，不僅徹底切除瘺管，而且不會(huì)引起面部及耳部變形，但是術(shù)前一定要準(zhǔn)確測量，同時(shí)轉(zhuǎn)移皮瓣時(shí)注意血運(yùn)情況，避免“貓耳形成”，對于能拉攏的皮瓣可以拉攏縫合，但是應(yīng)該采用微創(chuàng)原則，應(yīng)該輕柔、準(zhǔn)確、銳性分離，拉攏張力過大也可能引起組織活性降低，切口愈合不佳，對于無法拉攏的創(chuàng)面，整形外科醫(yī)師可以選擇兩種方式修復(fù)，一是游離植皮，二是轉(zhuǎn)移皮瓣，從色澤以及愈合情況來看，皮瓣都優(yōu)于皮片，本研究中雙梭形切口皮瓣是滑行皮瓣，菱形皮瓣的設(shè)計(jì)并不難，皮瓣的長寬比不宜超過3∶1，在分離時(shí)不要太厚，也不要太薄，與缺損深淺相仿，不要牽拉，扭曲，以防影響血供，只術(shù)后注意血供和皮瓣顏色，術(shù)后如皮瓣顏色較暗，可以給其罌粟堿擴(kuò)張血管，改善微循環(huán)，時(shí)間為3～5d，根據(jù)皮瓣的血供情況適時(shí)停藥，術(shù)后48h皮瓣部位稍作加壓包扎，置入引流條引流積血，以增加轉(zhuǎn)移皮瓣與創(chuàng)面的接觸面積，預(yù)防皮下積液，不影響血供，術(shù)后10～14d拆線，都將獲得良好效果。
此手術(shù)以顳淺筋膜、耳輪軟骨骨膜分別為后界、內(nèi)界，發(fā)跡線內(nèi)為前上界的耳前組織整塊切除治療，將該平面以上的瘢痕、壞死、肉芽組織連同瘺管，一并切除，術(shù)中無需對瘺管的細(xì)小分支進(jìn)行辨認(rèn)和尋找，易于學(xué)習(xí)和操作，能被初學(xué)者很好的接受。
耳前瘺管切除術(shù)中應(yīng)用整形外科技術(shù)，特別是復(fù)雜性耳前瘺管切除術(shù)中可以更好地切除和修復(fù)，縮短病程，提高手術(shù)療效并達(dá)到美容效果，而且增加了手術(shù)的技術(shù)含量，是符合現(xiàn)代外科學(xué)對醫(yī)師的更高要求，值得推廣，不過本研究為小樣本病例，尚需要大樣本、多組數(shù)據(jù)的驗(yàn)證支持。
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臨床醫(yī)學(xué)（英語：Clinical Medicine）主要是根據(jù)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)，對病患的問題（有關(guān)身體或心理的疑問、不適或疾?。┘右栽\斷、治療的學(xué)科。
臨床醫(yī)學(xué)的內(nèi)容極為廣泛，分類也有多種方法。 以內(nèi)涵而言，涵蓋了臨床診斷學(xué)、臨床治療學(xué)等。 以所處理對象、方法或器官系統(tǒng)的不同，也可區(qū)分成各個(gè)臨床學(xué)科，如內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)、小兒科學(xué)、精神醫(yī)學(xué)、神經(jīng)科學(xué)、泌尿科學(xué)、 皮膚科學(xué)、眼科學(xué)、耳鼻喉科學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)、麻醉學(xué)、骨科學(xué)、放射科學(xué)、急診科學(xué)等等，但以上的分類并不是統(tǒng)一的分類，可因各地或各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同而有不同的區(qū)分方式。
更廣而言之，對象是病患（人）的學(xué)科，即可加上臨床兩字，如臨床藥理學(xué)、臨床心理學(xué)等，均可歸類于臨床醫(yī)學(xué)相關(guān)的學(xué)門。
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